第6章  歯科診療のプロセスと注意義務

 

  1 歯科診療のプロセス  
 

 歯科診療のプロセスも、他領域の医療の場合と同様の経過を辿る。

 すなわち、患者が病院ないし診療所を訪れて診療を申し込んだ患者について、これを歯科医師が診察室に招き入れ、患者の愁訴(例えば「右下の一番奥の歯が痛い」等)を聞いて(問診)、必要な検査(例えば患部のレントゲン撮影等)を経て診断を下し、病状を患者に説明した上(例えば「かなり進行した虫歯である」等)、必要とされる治療方法(例えば「抜歯は不要であるが削ってクラウンを被せることが必要である」等)を説明して患者の承諾を得て治療(例えば「歯冠補綴修復処置」)を加えるが、中には術後管理上の注意義務が問題となりうるケースも存在する。

 そこで、以下では右のような歯科診療のプロセスに即して、判例上問題となった歯科医師の注意義務の内容について検討をおこなう。
 

  2 病状診断上の注意義務  

 (1) 判例【11】及び判例【1】

 右プロセスの最初に位置するのが問診をはじめとした病状診断に関する注意義務である。

  歯科診療につき誤診の有無が問題となった事案としては、上述したエナメル上皮腫に関する誤診についての判例【11】以外にも、判例【1】がある。

 同判例では、他院での治療により既に咬合状態が改善され正常であったにもかかわらず、歯科医師がこれを異常であると誤診して不当な咬合調整をしたと主張したが、裁判所は右誤診の主張を認めなかった。

 (2) 判例【15】

 【15】東京地判平成2年2月9日判時1369号115頁は、原告(患者)が、A歯科医院で抜歯を受けた部位に痛み等が出現したので、B歯科に受診し「抜歯窩治癒不全」の診断を受けるとともに、抜歯窩がドライソケットの状態であったため掻爬を受け、同歯科で専門的な口腔外科への受診を勧められたので、次いで被告病院口腔外科に受診し同抜歯窩の再掻爬及び再々掻爬を受けて「抜歯窩治癒不全」と診断され入通院治療を受けたが、その後も微熱及び右下顎の鈍痛があったので、C病院を受診したところ、右下顎の皮質骨から骨髄に至る硬化部分の切除手術及び「右側下顎骨慢性硬化性骨髄炎」の診断を受けるに至り、さらに右手術後に一旦消失した疼痛及び微熱が再発したので、別の複数の病院に受診し「右側下顎骨慢性硬化性骨髄炎」等と診断されたという事案である。

 原告は、被告病院受診時に既に罹患していた急性骨髄炎の定型的症状の看過もしくは検査の懈怠により被告病院の担当歯科医師がこれに気付かず誤診した結果として、急性骨髄炎が二次性慢性骨髄炎に転化したと主張したが、裁判所は、被告病院での診療中に急性骨髄炎に罹患していた事実は認められないとして右誤診の主張を認めなかった<注23>

 (1) 歯科領域の特殊性

 
  (a) 患者の承諾と医師の説明義務という概念

 

  (b) 緊急性及び復元・再生の困難性について
 

 

  (c) 治療方法に関する選択範囲の広狭について
 

 

  (d) 審美性について
 

 

  (e) 自由診療について
 

 

  (f) 小 括
 

 

 (2) 治療方法の選択に関し説明・承諾が問題となった判例

 
  (a) 判例【12】
 

 

  (b) 判例【16】
 

 

 (3) 治療に伴う健全歯の削り取りに関し説明・承諾が問題となった判例

 

  (a) はじめに
 

 

  (b) 黙示の承諾
 

 

  (c) 個別的承諾の要否
 

 
  4 治療行為自体に関する注意義務

 

(1) 治療行為に関し、歯科医師の注意義務違反の有無が争点となった事案には、以上のように説明・承諾に関連する紛争や、後述のような麻酔事故の事案が多いが、このような治療行為自体に関する判例として、ブリッジに関する作成・装着及び装着後の改善措置についての注意義務を説いた判例【10】、やはりブリッジに関する支台処置上の債務不履行責任を認めた判例【8】、抜歯の誤吸引時の処置に関する注意義務を説いた判例【7】については既に説明を加えた。

 

(2) 以上の他にも、歯髄失活剤を除去しようとしたが口を開けようとしない幼児の頬を強打した歯科医師を傷害罪で有罪とした刑事判例である【19】大阪高判昭和52年12月23日判時897号124頁、単純ミスの事案として、中切歯の根管の内部を削って拡大する際、誤って根管中間の壁面に穴をあけ、その後これにメタルボンドの金属ポストを充填したため右ポストが外れて歯茎に突き刺さったとして歯科医師の過誤を認めた判例【5】がある。

 

(3) 判例【6】は、2時間を要する下顎埋伏智歯(親不知)の難抜歯手術によって発生した下顎骨の骨折等につき、歯科医師が無理に抜歯しようとして右骨折等を生ぜしめるほど強く打撃を加えるという拙劣な手術をおこなった旨を患者が主張した事案で、後述のとおり術後の患者の愁訴放置に関する責任は認めたが、手術方法自体に関する過失については、「抜歯等の手術の際、下顎骨が骨折することは・・・全く稀有な事例ではなく、埋伏智歯の状況、患者の口腔内の状況、年令等の条件により、通常の術式を採用してもなお下顎骨にヒビが入ることは避けられない場合があると認められる」として否定した。

 しかし、このような症例の場合、本件のように骨ノミを使用して槌打すると骨体骨折が発生するおそれがあるので、安全のためタービン・バーを使用して歯牙分割して抜去すべきであると指摘されており<注33>、判例が認定した事実によれば、骨ノミを用いたことが認められるだけで、被告が主張したタービン・バーを用いた旨の主張は認められていないのであるから、右判旨には賛成できない。

 なお、この判例の別の判示部分で「被告の過失ある行為により原告の下顎骨が骨折し、また歯槽骨骨片が残存し」たと述べていることは、前記のとおり手術方法に関する過失を否定していることと矛盾する旨の指摘もなされている<注34>

 

(4) 判例【18】は、ジャケットクラウン装着時の咬合状態調整を目的とする対合歯削合につき、前述のとおり承諾なしに健全歯を削られたとする患者の主張に対し患者の黙示の承諾を認定したものであるが、さらに、患者が本件対合歯削合は歯科医学上認められない違法な治療方法であると主張したことに対し、対合歯削合による咬合調整は他に方法がなくやむを得ない場合にとられるべき手法であるとした上、その要件として、・・・

<1> ジャケットクラウン作成に瑕疵がなく、

<2> 装着後の咬合調整はまずジャケットクラウン削合によりおこない、

<3> しかもなお不十分でやむを得ない場合に、

・・・自然歯である対合歯の削合処置がとられるべきであるとしている<注35>

 

 (5) 他の診療科との共働にまつわる問題

 なお、【20】横浜地判平成元年3月24日判タ707号216頁では、他の診療科との共働にまつわる注意義務が問題となった。

 事案は、SLE(原因不明の慢性全身性炎症性結合織病<膠原病>で全身性自己免疫疾患のひとつ)に罹患してY病院にてステロイド剤投与治療を受けていた患者が、左上顎第二小臼歯の歯痛を訴えたため、同病院の歯科医師の歯根膜炎との診断に依拠して、同病院の担当内科医師がその抜歯を許したところ、SLEの悪化等を原因として肺うっ血水腫により患者が死亡したとして、患者の遺族がY病院に対し使用者責任に基づく損害賠償請求訴訟を提起したというものである。

 本件では前記抜歯措置に関する過失の有無が争点の一つとなったが、本判例は、SLE患者においては、ステロイド療法の結果、感染に対する抵抗力が弱まり、そのために菌血症から敗血症に進展し重篤化する危険があり、特に口腔内には種々の細菌が間断なく存在するので、抜歯はなるべく避けるべきであるとしつつ、その反面、歯痛によるSLE患者の精神的苦痛、食欲減退、そのための体力低下がSLEの悪化原因ともなることを理由に、「抜歯をするか否かは、担当医師が抜歯の危険性と抜歯による有利な点とを比較検討し、患者の全身及び歯の局所の状態に基づき決定されるべきである」としたうえ、前記担当内科医師が、歯痛の原因が歯根膜炎であり、口腔内にカンジダ菌が認められ、さらに炎症悪化の虞れがあったこと、前記患者の抜歯前のSLEの状態は安定していたこと、前記患者が強く抜歯を希望したことから、前記歯科医師と協議のうえ抜歯したのであって、その判断が適正ではなかったとは認められない等と判示して、Y病院の責任を否定した。

  5 高度先進医療における注意義務−インプラントを中心として

 

 (1) インプラントにまつわる紛争

 近時は、インプラント(人工歯根技術)をはじめとして、歯科診療の領域においても、高度先進医療における注意義務が問題とされるケースが増加している。

 インプラントは、施設及び技術が一定水準にある病院において実施された場合に限って有用性が承認される「高度先進医療」として位置付けられており、大学病院等が申請をして承認を得た場合に限定して一部が健康保険診療の対象となる。

 ところが、一方で大学病院等が臨床例を蓄積し続けているのと平行して、他方で、一般の歯科医院でも施術するケースが増加しており、それに比例して最近は紛争も増え訴訟に発展するケースも増えている<注36>

 

 (2) 判例【9】

(a) このような判例の一つである判例【9】は、上顎に装着したブレード・ベント・インプラント(刃状の人工歯根様のものを顎の骨に埋め込む方式の義歯)が動揺したので撤去して骨膜下インプラント(顎骨の形状に合わせて作成したインプラントフレームを顎骨上に密着固定して人工歯根とする方式の義歯)を施術したところ、同インプラントが感染源となり上顎骨骨炎に罹患したという事案である。

 

(b) 以上のような事実認定に立脚して、本判例は、ブレード・ベント・インプラント除去後は原告の上顎顎骨全顎にわたり急速な骨吸収が起こるのであるから、「少なくとも六か月以上顎骨の安定を待って骨面印象を行う等、顎骨とインプラントフレームとが確実に密着する状態が期待し得る適切な時期に骨膜下インプラントに移行するよう、慎重な配慮をすべき注意義務があった」が、「被告が本件で行った骨膜下インプラントの施術は、原告からの前記危惧の念を抑えたうえで性急にこれを実施したとのそしりを免れず、その時期、方法、並びに結果に照らし、被告には、臨床歯科医師としての右の注意義務を尽くさなかった過失がある」と判示して、前記注意義務に違反した歯科医師の責任を認めた。

 

(c) もっとも、本訴において原告は、まず、インプラントは未だ実験段階の域を出ない研究中の技術であり、これを実験台の如く安易に選択し施術した点に被告の過失があると主張している。

 

(d) ところで、本判決は、前記観点より、インプラントという治療方法の選択及び施術に関する要件として、次の三点を掲げている。

 

 (3) 判例【21】

(a) インプラントにまつわるもう一つの判例として、【21】東京地判平成6年3月30日判時1523号106頁がある。本判例は、インプラント実施の結果、患者に上顎洞穿孔及び慢性化膿性歯槽骨炎を発生させた事案で、歯科医師の善管注意義務違反に基づく債務不履行責任を認めたものである。
 

 

  (b) 本訴で原告は、昭和57年のインプラント除去につき何らの説明もなかった旨を主張した。

 

  6 麻酔の使用に関する注意義務

 

 (1) 判例【22】

 歯科診療の領域では、抜歯等の際に麻酔が使用されるので、麻酔を巡る事件も多い。

 歯科麻酔学会事故対策委員会の調査により、昭和60年から平成2年までの5年間に麻酔ショックや歯科診療時の激痛が引き金となった心臓発作等による死亡者数は少なくとも22人に達するという事実が判明している<注38>

 判例上も、【22】浦和地判昭和60年9月30日判タ589号108頁では、抜歯の際の麻酔事故と問診を巡る紛争が問題とされた。

 事案は、歯科医師が抜歯処置のため患者にキシロカイン2%の注射をしたところ、その直後に両手・両足の痺れを訴え、右半身知覚麻痺、右上下肢筋力低下の後遺障害が残ったというものである。

 患者側は、歯科医師が十分な問診をしておらず、麻酔薬投与を差し控えるべきであったと主張したが、本判例は、以前にも右患者に麻酔薬の投与をしたが何ら異常がなかったこと、当日の来院当時も特に身体異常を示していなかったこと、本件麻酔前に「どうですか」と体調を尋ねたところ、「歯が少し痛い」と答えただけで他には胃炎気味であることと熱があるということを告げたにとどまり、右歯科医師は触診により高熱でないことを確認していることを理由として、右歯科医師には、更に問診をして、この患者の身体が麻酔薬投与を避けるべき状態にあるかどうかの判断資料を得る義務はなく、麻酔薬投与を差し控える義務もなかったとして、歯科医師の過失を否定した。

 

 (2) 判例【13】

 麻酔の使用に関し患者の承諾との関係が問題となった特殊なケースとして、判例【13】がある。

 事案は、ある女性の患者が、開業歯科医師に対し、自分は重症の筋無力症に罹患しており以前に大学病院での治療の際に麻酔使用による筋力麻痺症状の経験があることを説明した上、麻酔抜きで治療をして欲しいと要望したが、この歯科医師は、キシロカインと笑気麻酔を使用して歯科治療を実施したので、この患者の重症筋無力症が増悪したとして、慰謝料の支払いを求めたというものである。

 本判例は、歯科医師として前記要望に従い麻酔剤を使用しないか、仮に使用する必要があっても患者に及ぼす効果の安全性を十分確認し患者に説明をして準備措置を講ずる注意義務があるのに、これを怠ったとしてこの歯科医師の過失を認めている。

 もし、右開業歯科医師において、患者の要望に従い麻酔剤を使用することなく治療をおこなうことが困難であったのであれば、全身管理が専門の歯科麻酔医師を擁する病院へ転送して治療をおこなわせるべきであったことになり、いずれにせよ、本件で過失を認めた判例の結論は是認できる<注39>

 

 (3) 判例【23】

 なお、抜歯に伴う麻酔事故に関する紛争としては、刑事判例ではあるが、他に【23】東京地判昭和47年5月2日刑月4巻5号963頁がある。

 本判例は、全身麻酔による抜歯等の手術の後に覚醒不十分のまま帰宅させた患者(5歳の幼児)が呼吸中枢の抑制気道閉塞による酸素欠亡により死亡したが、その間、2度にわたる患者の家族からの異常を訴えた電話連絡にも適切な対応をしなかったという事案につき、全身麻酔を選択した点については過失を認めなかったが、覚醒判断や帰宅後の経過観察等について歯科医師の過失を認め、業務上過失致死罪で有罪としている。

  7 術後管理上の注意義務

 

 抜歯や補綴等のひととおりの治療行為が実施された後も、なお歯科医師が注意義務を負担する場合がある。

 抜歯等の術後、患者が痛みその他の愁訴を繰り返したが、歯科医師側が原因究明のための十分な対応を怠り放置したとして問題とされるようなケースがこれに該当する。

 判例上も、当該抜歯等の処置自体には注意義務違反は認められないとしながらも、歯科医師がこれを放置したことを理由に術後管理上の責任が認められた事案が存在している。

 例えば、判例【6】は、下顎埋伏智歯の抜歯手術後、患者が繰り返し痛みや不快感を訴えたが、担当歯科医師は投薬しただけで原因を詳しく調査せず放置したところ、約2ヶ月後の他院でのレントゲン撮影により下顎骨骨折等が判明したという事案で、歯科医師が抜歯後の患者の愁訴の原因を調査せず放置していたことにつき過失があるとして、請求の一部を認容した。

 他にも、判例【10】では、前述のとおり、担当歯科医師にブリッジ装着後の患者の愁訴を放置して改善措置を講じなかったという過失が認められており、また、判例【22】は、全身麻酔後の覚醒判断や帰宅後の経過観察等について歯科医師の過失を認めているが、これらの判例は、認定された事実関係に照らし、概ね妥当であると考えられる。